孕中期流產(chǎn)，可能是宮頸機(jī)能不全

對(duì)于王女士來(lái)說(shuō)，孕育寶寶真的不容易。多囊卵巢，人工受精3次，體外受精-胚胎移植2次，均失敗。第3次體外受精-胚胎移植才成功。

好不容易懷孕了，不幸的是：懷孕24周的時(shí)候出現(xiàn)下腹墜脹，B超檢查提示宮頸長(zhǎng)度2.9cm，宮頸管分離，間距1.3cm，宮頸外口處可見(jiàn)2.9cmx2.1cm無(wú)回聲區(qū)，與宮腔相通。醫(yī)生說(shuō)宮口已經(jīng)開(kāi)了，羊膜囊鼓出來(lái)了，胎兒的腳就在鼓出來(lái)的羊膜囊里。

幸運(yùn)的是：王女士產(chǎn)檢的解放軍第306醫(yī)院婦產(chǎn)科張?zhí)m梅主任為她做了緊急宮頸環(huán)扎術(shù)。

手術(shù)前，宮口已經(jīng)開(kāi)大6cm，羊膜囊已經(jīng)凸出。

手術(shù)后保胎到接近30周時(shí)，宮縮難以抑制，因“臀位、妊娠期高血壓”做了剖宮產(chǎn)。經(jīng)過(guò)新生兒科的精心救治，寶寶健康出院了。

現(xiàn)如今寶寶已經(jīng)1歲多，一家人很幸福。

前一段時(shí)間，有這樣一篇報(bào)道：湖北有一個(gè)孕婦懷孕23周時(shí)發(fā)生流產(chǎn)征兆，胎兒的腳露出宮頸，因胎兒太小，分娩出來(lái)難以存活，醫(yī)生通過(guò)技術(shù)手段將胎兒塞回子宮，讓妊娠繼續(xù)。最終，孕婦順利誕下男嬰。

報(bào)道中的這位孕婦與我們前面提到的王女士幾乎一樣。她們都患有“宮頸機(jī)能不全”，導(dǎo)致了中孕期的流產(chǎn)征兆，因?yàn)閷?shí)施了緊急宮頸環(huán)扎術(shù)，延長(zhǎng)了孕周，給了寶寶存活的機(jī)會(huì)。

今天，我們就來(lái)談?wù)劇皩m頸機(jī)能不全”的事兒。

宮頸機(jī)能不全指的是先天性或后天性子宮頸內(nèi)口之形態(tài)、結(jié)構(gòu)和功能異常引起的子宮頸病理性擴(kuò)張現(xiàn)象，是引起中孕期習(xí)慣性/重復(fù)性流產(chǎn)和早產(chǎn)的主要原因。

先天性

宮頸發(fā)育不良：構(gòu)成宮頸的膠原纖維減少，膠原/平滑肌的比率降低致使宮頸維持宮內(nèi)妊娠物的能力降低。

孕婦本人胎兒期的雌激素暴露：服用已烯雌酚的孕婦生育的女?huà)雽?lái)發(fā)生宮頸機(jī)能不全的機(jī)率高。

苗勒氏管畸形。

后天性

機(jī)械性損傷、創(chuàng)傷：分娩造成的宮頸裂傷。

妊娠中期的引產(chǎn)、宮頸擴(kuò)張過(guò)快。

宮頸錐切術(shù)或環(huán)形電切術(shù)（LEEP）術(shù)后。

生化因素：感染、炎癥。

病史：妊娠中期反復(fù)自然流產(chǎn)史。

陰道檢查：宮頸管縮短并軟化。

超聲檢查：測(cè)量宮頸內(nèi)口寬度、宮頸長(zhǎng)度。

經(jīng)陰道超聲是目前較為可靠的診斷方法。

正常妊娠（14-30周）：宮頸長(zhǎng)度 35-40mm；第10百分位數(shù) 25mm。

宮頸縮短或漏斗形成常見(jiàn)于：18-20周。

宮頸長(zhǎng)度開(kāi)始測(cè)量的時(shí)間：14-16周。

宮頸長(zhǎng)度臨界值：25mm。

注：如果懷疑有宮頸機(jī)能不全的孕婦，可于14-16周開(kāi)始，間隔2周連續(xù)監(jiān)測(cè)宮頸的變化情況。

如果：宮頸管縮短；宮頸內(nèi)口寬度＞15mm；宮頸管寬度＞6mm；羊膜囊向?qū)m頸管內(nèi)突入，就可以診斷宮頸機(jī)能不全。

保守治療

限制活動(dòng)、臥床休息、骨盆支持器等。

注：有效性未經(jīng)證實(shí)，應(yīng)用并不樂(lè)觀。

陰道子宮托

用于高風(fēng)險(xiǎn)患者的潛在收益證據(jù)有限。

宮頸環(huán)扎術(shù)

擇期環(huán)扎術(shù)：在宮頸沒(méi)有改變時(shí)預(yù)防性進(jìn)行環(huán)扎術(shù)，主要針對(duì)曾經(jīng)有因?qū)m頸機(jī)能不全造成流產(chǎn)、3次或3次以上不明原因中孕期流產(chǎn)及早產(chǎn)史者（美國(guó)婦產(chǎn)科學(xué)會(huì)ACOG建議13-16周環(huán)扎）。

應(yīng)激環(huán)扎術(shù)：在超聲發(fā)現(xiàn)宮頸管長(zhǎng)度（CL）<25mm，內(nèi)口呈鳥(niǎo)嘴狀或者V字型改變時(shí)進(jìn)行手術(shù)。

緊急環(huán)扎術(shù)：在妊娠中期有宮頸擴(kuò)張，有或無(wú)宮縮，宮頸外口可見(jiàn)或未見(jiàn)胎囊時(shí)進(jìn)行手術(shù)。

宮頸環(huán)扎術(shù)指征：

排除分娩發(fā)動(dòng)機(jī)胎盤(pán)早剝因素，一次或多次與無(wú)痛性宮頸擴(kuò)張相關(guān)的中孕期胎兒丟失；

中孕期無(wú)痛性宮頸擴(kuò)張；

本次妊娠為單胎妊娠，前次自發(fā)性早產(chǎn)發(fā)生于孕34周前，孕24周前發(fā)生宮頸長(zhǎng)度縮短且宮頸長(zhǎng)度<25mm（16-24周持續(xù)超聲監(jiān)測(cè)）。

絕對(duì)禁忌癥：

絨毛膜羊膜炎，胎膜早破，宮口擴(kuò)張4cm；

胎兒畸形(分娩后難以生存)，胎死宮內(nèi)；

活動(dòng)性子宮出血。

相對(duì)禁忌癥：

前置胎盤(pán)；

胎兒生長(zhǎng)受限。

不推薦：

偶然發(fā)現(xiàn)孕中期宮頸短，無(wú)單胎早產(chǎn)史；

雙胎妊娠（目前存在爭(zhēng)議）；

單純超聲提示宮頸短于25mm；

宮頸LEEP治療史、宮頸錐切史及苗勒氏管發(fā)育異?；颊?。

術(shù)前準(zhǔn)備：

常規(guī)檢查：血、尿常規(guī)、凝血功能、傳染?。?

心電圖；

超聲檢查、血清學(xué)篩查和宮頸分泌物檢查；

胎兒羊水染色體檢查（必要時(shí)）。

注：陰道清潔度良好、宮頸無(wú)血性分泌物是手術(shù)成功的必要條件

術(shù)后：

臥床休息，必要時(shí)抬高床尾，墊高臀部；

保持外陰清潔；

指導(dǎo)患者飲食，保持大便通暢；

避免增加腹壓的活動(dòng)及體力勞動(dòng)；

常規(guī)給予抗生素預(yù)防感染，有血性分泌物者延長(zhǎng)抗生素使用時(shí)間。

注：抗生素和保胎藥并不能改善手術(shù)效果；術(shù)后不必繼續(xù)超聲監(jiān)測(cè)宮頸長(zhǎng)度。

第一次環(huán)扎后宮口繼續(xù)擴(kuò)大者可重新評(píng)估，酌情再行1-3次的緊急環(huán)扎，可成功延長(zhǎng)孕周并獲得良好的圍產(chǎn)結(jié)局。

何時(shí)拆線？

有剖宮產(chǎn)指征者可在行剖宮產(chǎn)術(shù)中拆除縫線；

計(jì)劃經(jīng)陰道分娩者可在妊娠37-38周拆除縫線；

如有宮縮、感染跡象應(yīng)及時(shí)評(píng)估，考慮是否拆線；

早產(chǎn)臨產(chǎn)應(yīng)拆除縫線，有宮頸改變、有痛宮縮、陰道流血增加建議拆除縫線。

注：無(wú)需在孕39周前無(wú)產(chǎn)兆時(shí)終止妊娠。

如果破水怎么辦？

孕周< 24周：可拆線放棄胎兒。

孕24~27+6周：依據(jù)孕婦和家屬意愿以及個(gè)體情況決定是否期待治療并給予促胎肺成熟。

孕28~31+6周：在無(wú)禁忌證的前提下促胎肺成熟完成后，依據(jù)個(gè)體情況可以考慮拆線或保留。

≥32孕周：拆線。

如果您以前發(fā)生過(guò)孕中期自然流產(chǎn)，或者做過(guò)宮頸手術(shù)（錐切或者LEEP），要警惕宮頸機(jī)能不全的可能，需要監(jiān)測(cè)宮頸長(zhǎng)度。

如果您確診為宮頸機(jī)能不全，不必過(guò)分擔(dān)心，到能夠做宮頸環(huán)扎術(shù)的醫(yī)院就診，決定手術(shù)治療的方式和時(shí)機(jī)。

如果您已經(jīng)發(fā)生宮頸擴(kuò)張，甚至羊膜囊已經(jīng)凸出，請(qǐng)盡快到有條件的醫(yī)院實(shí)施緊急宮頸環(huán)扎術(shù)。